精品课程

讲授内容

注解

第九章  神经系统显像

近年来,神经系统核医学显像技术有了质的进步。特别是在观察脑血流、功能、代谢、脑受体等在活体情况下的改变,核医学显像(SPECTPET)在脑科学的研究中扮演约越来越重要的作用。

第一节  脑血流灌注显像及负荷试验

人脑耗氧量大,脑组织对缺血、缺氧极其敏感。局部脑血流的改变能直接影响脑的功能,而脑功能的改变或病变也能影响到脑血流灌注,脑血流灌注显像剂在脑的分布依赖于脑血流和脑功能,两者互不可分。局部脑血流量(regional cerebral blood blow, rCBF)测定可用PET,因设备昂贵,目前仅限于少数大的研究机构使用,而临床广泛应用的是SPECT局部脑血流断层显像。

一、原理

脑血流灌注显像剂应具备的条件是:具有通过完整血脑屏障(blood brain barrier BBB)的能力,在脑中有足够的停留时间,具有确定的脑内区域分布。SPECT的脑血流灌注显像剂共同特点是小分子、脂溶性、电中性,能顺利穿过完整的BBB进入脑组织,脑组织的摄取量与rCBF成正比。显像剂一旦被脑组织所摄取,立即失去脂溶性,转变为带电荷的亲水性化合物,不能再反向通过BBB,在脑中较长时间滞留。通过 SPECT数据采集、图像重建处理,可形成显示脑组织结构的系列分层图像,进行定性分析。并可通过计算机和特殊技术进行半定量和定量分析。

二、显像方法

1、常规显像方法:静脉注射 99mTcHMPAO或99mTc-ECD前30min-1h,令受检者口服过氯酸钾400mg,以封甲状腺、闭脉络丛和鼻粘膜,注射时病人保持安静,戴眼罩、耳塞,5min后静脉弹丸,注射剂量740-1110MBq(20-30mCi),注射15-20min后断层显像,采集过程中调暗房内灯光,保持室内安静,并注意头部体位固定不动。探头围绕头部旋转360°采集60~64帧投影图。经计算机图像重建后常规获得横断(OM线)、冠状断和矢状断三个层位的序列断层影像。也可通过计算机ROI技术等获得半定量参数。

2、介入实验:常规脑灌注显像是在静息状态下的,而一些轻微的、隐匿性的病变不易被发现,通过某些因素的介入,改变rCBF,使病变与正常脑组织的差异加大而被显示。一些脑的生理功能研究,也通过介入某些生理性刺激来实现。常用的介入试验如:①乙酰唑胺阻断脑内碳酸酐酶的作用,使碳酸脱氢氧化过程受到抑制,脑内pH急速下降,反射性地使正常脑血管扩张rCBF↑,而病变区反应不明显而出现相对性放射性减低。此外乙酰唑胺介入也反映脑血管的储备功能。②癫痫诱发实验:给予预受检者某种刺激(如美解眠药物诱发),使潜在致痫灶暴露出来(异常放电活动增加),提高致痫灶的检出率。

三、适应证

1、缺血性脑血管疾病。

2、脑梗死。

3、痴呆的诊断与分型。

4、癫痫灶的定位诊断。

4、震颤麻痹(帕金森病)的诊断。

5、脑肿瘤治疗后坏死或复发的鉴别诊断。

6、其他,如偏头痛、精神病、脑外伤、遗传性舞蹈病、脑瘤、植物人、脑死亡等。

四、结果判断

1、正常图像特征:各方向断层图像上见大、小脑皮层,基底神经节,丘脑、脑干等灰质结构因血流丰富,代谢旺盛称放射性浓聚,而白质和脑室等放射性明显低或程空白区;两半球各结构总体上大致对称;几个重要的解剖标志如:大脑纵裂、外侧裂、顶枕裂和中央沟等。由于SPECT的空间分辨率低,常不能分辨脑的间隙,在断层图上表现为脑回放射性分布薄而略淡(单层皮质),脑沟(双层或三层皮质)呈一个个放射性浓团。

2、异常图像的类型:⑴局限性放射性减低或缺损,⑵局限性放射性浓聚或增高,⑶“神经机能失联络”(diaschisis),⑷弥漫性大脑皮质放射性减低、变薄、核团变小,⑸脑内放射性分布紊乱,结构不清—假性结构紊乱。

五、临床应用

    1、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks, TIA)

TIA使颈动脉或椎-基底动脉系统的短暂血液供应不足引发,发病突然,症状消失亦快,几分钟、至几小时的局灶性神经功能缺失,多在24小时恢复,可又反复发作的病史。XCT和MRI偶尔能发现少数患者脑内小的软化灶,当症状消失后XCT和MRI多位阴性。SPECT 显示大脑皮质不同部位存在rCBF低灌注区和功能低下区,多呈类原形。阳性率明显高于XCT和MRI。有时病人症状明显,而常规SPECT rCBF显像未见异常,可考虑用介入试验提高阳性检出率。此外通过脑负荷试验可了解脑血管的储备功能。

2、急性脑梗死诊断

SPECT在急性脑梗塞的早期(48小时内)诊断上有优势,一旦发生,即可出现的rCBF异常。因此时尚未形成结构改变,XCT和MRI往往无有阳性发现。当脑梗塞发生24小时内,应首选SPECT,24~48小时可选MRI和SPECT,48小时后应选XCT。SPECT的分辨率低,对小的腔隙性梗塞阳性率明显低于XCT和MRI。当有结构改变时, SPECT脑灌注显像反应的病变范围往往较大,这是因为梗塞灶的周围尚存在着“缺血半影区”所至,这意味着梗塞灶周围的脑组织已有功能性障碍,但尚未出现坏死或引起结构的改变,或者是由于梗塞周围的神经细胞受影响功能活动下降造成局部血流的自动调节减少了其血供。如治疗得当,血流迅速恢复,功能障碍可完全逆转。在发病数日后或恢复期,病变周围可出现“过渡灌注”(luxury perfusion)征像,说明侧枝循环建立。此外在不同病期常可见到神经机能失联络,除了梗塞处放射性缺损外,在远离梗塞部位的皮质出现局限性放射性减低或缺损区,比较常见的是“交叉性小脑机能失联络”。这些“缺血半影区”、“过渡灌注”以及“神经机能失联络”等功能性改变在XCT和MRI无法发现,而它们对病变转归的预测和一些复杂定位症状和体征的解释有帮助。对治疗疗效的观察,SPECT能灵敏地反映出脑功能的恢复情况,对溶栓治疗后疗效评价有重要价值。一些陈旧的脑梗塞灶XCT仍清晰可见甚至保持数年不变,但SPECT显示rCBF和脑功能已恢复正常,病人亦无临床症状。

    3、早老性痴呆

早老性痴呆是大脑皮层的一种变性疾病。病理上:脑回变窄,脑沟变宽呈弥漫性大脑皮层萎缩,脑室扩大,以颞区和颞顶叶为主。SPECT灌注显像显室脑内多发性或较弥漫性放射性减低区,主要位于颞、颞顶,多位对称性,可波及到额叶和枕叶甚至全大脑,放射性减低的程度和范围与病情有关。根据影像的特点与多发性脑梗塞性痴呆有鉴别价值。多发性脑梗塞性痴呆SPECT影像图可见多个放射性减低区,为散在性,而前者多表现为对称性。

4、癫痫灶定位诊断

癫痫是由多种病因引起的脑功能障碍综合症,是脑细胞异常的超同步放电引起的发作性的、突然性的、暂时性的脑功能紊乱。发作间歇期,脑内不同部位局部血流、代谢降低,SPECT可见放射性件低区,以颞、额和顶叶多见。发作期,局部血流、代谢增高,可见局限性放射性异常增高或浓聚,或原有减低区明显放射性填充,有时还可见到其他部位放射性浓聚灶。SPECT灌注显像对手术的选择有较大价值,主要作为癫痫灶定位和明确手术范围的筛选检查。本法也用于观察药物治疗的疗效。

5、脑肿瘤手术及放疗后复发与坏死的鉴别诊断

低度恶性的肿瘤处放射性正常白质处相似,大多数高度恶性的肿瘤放射性则明显高于正常白质,而与灰质处相似。放疗后坏死区放射性缺损,可与肿瘤复发相鉴别。

6、脑功能研究

rCBF在一定程度上反映人脑功能活动状况,因此应用rCBF影像与各种生理刺激试验相结合可研究人脑对各种不同生理刺激的反应及其与解剖学结构的关系。

7、颅脑损伤

XCT检查可以清晰地反映损伤的部位、性质及程度,为外科处理提供解剖学信息,MRI进一步提高了颅脑损害的检出率。但对于轻型、部分中型、弥漫性颅脑损伤和各种慢性外伤性损害的评估缺乏敏感性。由于损伤对于rCBF、代谢功能的影响较结构的改变更易出现异常,所以SPECT显像对这部分外伤的评估有优势。轻型颅脑损伤几乎占全部颅脑损伤的75%以上,虽不会出现严重的功能障碍,但是可以由各种不同的急性或慢性症状,XCT或MRI无阳性改变,功能性的SPECT脑灌注显像的研究推进了人们对这类颅脑损伤的认识。

8、精神疾病

SPECT在研究精神和情感障碍性疾病中很有价值。通过功能性影像的研究发现精神分裂症存在器质性病变,其损害从前到后呈阶梯性改变,最严重的损害部位是额叶,左侧重于右侧。抑郁症以额叶放射性减低为主;躁狂症发作期额叶单侧或双侧局限性放射性增高,基底节也增高。听幻症发作期,多见单侧或双侧颞叶局限性放射性减低。此外,SPECT技术也作为研究抗精神病药物作用机理的手段之一。

第二节  脑代谢显像

在脑的病理、生理过程中,代谢的改变先于血流的改变,血流的改变发生于一个区,而代谢的改变却发生于细胞的生物分子上。因此代谢显像可以更早、更特异的反映人脑的生理功能和病理特点。

一、原理及方法

    1、脑葡萄糖代谢显像

18F-FDG(脱氧葡萄糖)是应用最为广泛的葡萄糖代谢显像剂。18F-FDG具有和葡萄糖相似的通过血脑屏障和脑细胞转运能力,脑细胞摄取18F-FDG后,经细胞内己糖激酶磷酸化,转变为6-磷酸-18F-FDG后,不再参与葡萄糖的进一步代谢而滞留在脑细胞内。葡萄糖代谢几乎是脑细胞能量的唯一来源,因此,通过PET显像测定脑组织的18F-FDG摄取率和摄取量,能准确地判断脑葡萄糖代谢的变化过程。

受检者检查前禁食6小时以上,注射显像剂前安静休息至少半小时。弹丸式静脉注射显像剂18F-FDG185-300MBq(5-10mCi),注射后40-45min显像剂在脑内达平衡,进行PET静态影像的采集,在采集发射显像的同时,采集透射影像,用于组织衰减校正。若要进行绝对定量,还需在注射显像剂后立即开始动态采集动脉化静脉血。图像处理:采集的发射断层影像经放射性时间衰减校正和组织透射衰减校正后,进行计算机图像重建,获得横断、冠状断和矢状断各层面断层图和三维重建的立体影像,用于肉眼判断和半定量分析。绝对定量分析:如以18F-FDG测定脑内各局部葡萄糖利用率,是借助于示踪剂的生理数学模型,将18F-FDG 放射性分布浓度质转化为葡萄糖代谢的生理量。

2、脑氧代谢显像

15O吸入法行 PET脑部断层显像。脑部疾病时了解全脑和局部脑组织的氧代谢情况。急性脑梗死时可作为选择颈外-颈内动脉搭桥术的指标之一。

3、脑氨基酸代谢显像

11C-亮氨酸、11C-甲基-L-蛋氨酸等PET脑显像。检测肿瘤及其转移灶,评估肿瘤增殖率,了解肿瘤恶性程度。诊断脑部氨基酸代谢障碍的疾病,如苯酮尿症。

二、 适应证

1、癫痫灶的定位诊断

2、痴呆的早期诊断及鉴别诊断

3、脑肿瘤的良恶性鉴别、分级、疗效评价、复发或残余肿瘤的检测

4、震颤麻痹的早期诊断

5、精神疾病的研究

6、脑生理与认知功能的研究

三、结果判断

正常人的脑代谢影像与局部脑血流灌注影像相近,灰质放射性明显高于白质区。大脑皮质、基底节、丘脑、小脑放射性分布较高,两侧基本对称。

四、临床应用

1、癫痫灶术前定位诊断

PET能准确地定位诊断原发性癫痫,表现为发作间期局部18F-FDG摄取减低,定位灵敏性为70%~80%,发作期局部18F-FDG摄取异常增高,定位灵敏性可达90%以上。

2、AD的早期诊断与鉴别诊断

PET在痴呆症的早期诊断和鉴别诊断中有明确的作用,主要用于Alzheimer病(AD)、多发性脑梗塞性痴呆(MID)和额叶型痴呆(FLD)等。显像特点是以顶叶和后颞叶为主的双侧大脑皮质葡萄糖代谢呈对称性减低,而基底神经节受累不明显。在神经变性疾病临床出现症状前数年,脑代谢就有改变,而其他神经系统检查,包括rCBF也没有异常表现。

3、脑肿瘤

根据脑肿瘤良恶性及恶性程度与代谢的高低密切相关,PET不仅用于鉴别脑肿瘤的良恶性鉴别,同时也用于鉴别肿瘤的恶性程度,对恶性肿瘤进行分级和预后的评估。肿瘤治疗后,说明治疗有效,否则说明疗效差,用于指导治疗方案的选择。手术或放射治疗后,PET显像可及时发现有异常摄取的残存病灶或复发病灶,鉴别疤痕坏死灶和复发残存灶是XCT和MRI所不及的。

4、Parkinson氏病(PD)和Huntington氏病(HD)

在疾病的早期即可见基底神经节纹状体、尾状核出18F-FDG摄取减低,先于XCT和MRI的结构改变。

5、脑血管疾病

急性脑梗死时,PET的脑葡萄糖代谢显像图形表现基本上与SPECT脑血流显像相类似,但PET的脑葡萄糖代谢显像的分辨力好,且可判断脑组织的活性,此时脑血流灌注减低或缺损,但仍有氧或葡萄糖代谢(血流与代谢不匹配)。

    5、精神病和情感障碍性疾病的研究、监测和用药方案的确定。

    6、脑功能的研究,如躯体感觉、运动机能;药物成瘾、药理作用的生物学机制,认知科学等。

第三节  神经递质和受体显像

一、原理与方法

脑受体显像是在人体生理或病理状况下,将正电子或单光子核素标记的特定配体引入体内,通过配体与受体的特异结合,在体外用PET或SPECT仪器显示其在人脑特定部位的受体结合位点,获取受体的功能代谢影像,并借助生理学模型,定量测定脑内受体与配体特异结合的浓度及有关代谢参数,包括受体分布、数目(密度)、和功能(亲和力)信息。常用显像剂见表

表 用于临床SPECT和PET脑受体显像剂

受体

SPECT

DA

123I-ILIS,123I-IBZM,123I-b-CIT,

99Tcm-TRODAT-1

乙酰胆碱

123I-IQNB

BZ

123I-Imazenil,131I-天018

5-HT

123I-Ketanserin

阿片肽

123I-Morphine, 123I-IA-DNP

 

PET

11C-Spiperone,11C-Raclopride,18F-Dopa, 11C-b-CIT, 11C-d-threo-MP

11C-Nicotine, 11C-QNB

11C-Flumazenil

76Br-2-Ketanserin

11C- DNP, 11C-CFN

静脉注射显像剂后一定的时间,进行PET或SPECT断层显像。

二、适应证

1、锥体外系疾病的诊断、鉴别诊断

2、早老性痴呆的研究与诊断

3、癫痫灶的定位

4、精神性疾患的研究与用药指导

5、药物成瘾与依赖性的研究

三、结果判断

大脑皮质及神经基底核团受体结合位点放射性分布均匀,影像轮廓结构清晰,左右分布对称。通常小脑放射性分布较低。

四、临床应用(见表2)

1、多巴胺受体障碍见于帕金森病、遗传性舞蹈病、肌张力障碍、精神分裂症等。

2、乙酸胆碱受体障碍见于Alzheimer病、癫病、重症肌无力等。

3、五羟色胺受体异常见于精神分裂症、躁郁性精神病、帕金森病等。

4、Y氨基丁酸(GABA)、苯二氮卓(BZ)受体异常常见于癫痫、遗传性舞蹈病、帕金森病、躁狂症等。

5、阿片受体显象用于麻醉药成瘾的戒断治疗药物疗效的观察和评价。

第四节  脑脊液显像

一、原理及方法

  将显像剂经腰穿引入脊髓蛛网膜下腔或直接注入脑室内与脑脊液混合后,沿其循环途径运行,依次进入各脑池,最后到达大脑凸面被蛛网膜颗粒吸收,应用γ照相机在不同时间进行显像,可以得到脊髓蛛网膜下腔、脑池、脑室的形态影像,以此可了解脑脊液的动力学改变,用于诊断脑积水等疾病。

显像剂为99Tcm-DTPA,;脑池显像5-10mCi;脑室显像3-5mCi。脑池显像采用常规腰穿,用脑脊液稀释显像剂,再注入蛛网膜下腔;于1、3、6和24h行前、后、侧位头部显像;若观察蛛网膜下腔脑脊液是否通畅,10min后自注入部位由下上行后位显像;怀疑脑脊液漏者,可在鼻道、耳道等可疑部位放置棉拭子。脑室显像时,婴幼儿采用前囟右侧角脑室穿刺,成人采用额部正中侧脑室穿刺;即刻采集至1h止。

二、适应证

1、交通性脑积水的诊断

2、脑脊液漏的定位诊断

3、脑脊液分流术后评价

4、梗阻性脑积水梗阻部位的定位

三、结果判断

(一)正常图像

1、正常蛛网膜下腔

 注射显像剂后10~15min脊髓胸段显影,1~2h 达颈段。

2、正常脑池

1~2h小脑延髓池显影;3h为典型三叉影像;(三叉影像:底部为基底池、四叠体池,中央为胼胝体池,两侧为外侧裂池,中央的空白区为侧脑室)3~6h 颅底各基底池相继显影;24h各脑池影基本消失,显像剂向大脑凸面聚集,呈伞状,上矢状窦可浓聚放射性。

3、正常脑室
显像剂注入侧脑室后很快通过第三、四脑室,注入侧全脑室

显影(除对侧侧脑室不显影),并迅速到达基底池,对侧侧脑室仅在第三、四脑室受压的病理情况下方可显影。30~40min后显像剂到达蛛网膜下腔,12h到达大脑凸面。

(二)异常图像

1、连续性中断、变窄

2、显像与时间不一致

3、在正常不显影处出现异常浓聚

四、临床应用

1、交通性脑积水

各种原因(蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、脑膜炎等)使蛛网膜下腔压力增高,脑脊液循环障碍或吸收不良,脑室积液、扩大,失去泵功能。显像剂随脑脊液反流入脑室,使侧脑室显影,持续24~48h以上,大脑凸面仍不显影。

2、脑脊液漏的定位诊断

检查耳漏时,以前位、后位显像最易识别;检查鼻漏时,以侧位显像最易识别,呈点状、条状异常浓聚影。

3、脑脊液分流术后评价

评价脑脊液分流术后通道有无阻塞、梗阻部位,是一种生理、安全、简便的方法,具有放射、超声不可比拟的优越性。

4、梗阻性脑积水的诊断

梗阻性脑积水可见脑室系统脑脊液循环受阻,脑室扩大。中脑导水管阻塞表现为对侧侧脑室立即显影,第三脑室以下脑脊液间隙持续不显影。室间孔完全阻塞时表现为该侧侧脑室持久滞留,第三脑室以下和对侧侧脑室不显影。第四脑室出口阻塞表现为全脑室扩大,基底池、小脑延髓池不显影。

5、脊髓腔梗阻

完全梗阻者脊髓影像完全中断;部分梗阻者呈阻塞处影像变窄,上方显像较稀疏。

 

第五节  血脑屏障功能显像

一、放射性核素脑血管显像

1、原理与方法

“弹丸式”注射显像剂(如99mTcO4- 99mTc-DTPA、99mTc-GHA等)后用γ相机连续采集脑血管充盈、灌注、清除动态过程,评价颈动脉、大脑前、中、后动脉结构与功能。

2、适应证
(1)脑死亡诊断

2)动静脉畸形(AVM)诊断

3)颈动脉狭窄及阻塞诊断

4)缺血性脑血管病诊断

5)脑占位性病变诊断

3、结果分析
(1)动脉相:4s;

2)微血管相:2s;

3)静脉相:7s。

4、临床应用
(1)脑死亡诊断:脑血流中止是诊断标准

2)动静脉畸形(AVM)的诊断和鉴别诊断:动脉相呈现不规则的局限性放射性异常过度灌注区,静脉相放射性迅速消退,颅内静脉窦提前显影。

3)颈动脉狭窄及阻塞诊断:病侧颈动脉变细、中断,相应脑实质较健侧延迟、稀疏。烟雾病(Moyamoya病)是双侧颈内动脉虹吸部(海绵窦内段和前床突上段)、大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞,伴脑基底部毛细血管扩张和大脑半球广泛侧支循环形成的脑血管疾病。核素显像可见动脉相双侧颈内动脉显影后,滞留脑基底部逐渐扩散,大脑前、中动脉显影延迟,受累区脑血流灌注减低。

4)缺血性脑血管疾病的诊断和鉴别诊断:包括脑血栓形成、脑栓塞、脑缺血和TIA。起病初期发现受累血管放射性充盈中断,微血管相供血区缺损、减低于对侧、正常区。静脉相显示显像剂清除缓慢,显影不良。部分病变区血管扩张、侧支丰富,动脉相、微血管相浓聚,呈过度灌注,静脉相清除缓慢,反而高于正常组织,即反转现象。

5)脑动脉瘤的诊断:动脉相可出现局灶性放射性浓集,而且长时间持续存在。
    二、脑静态显像

(一)原理与方法

生理条件下由于存在血脑屏障,99mTcO4- 99mTc-DTPA、99mTc-GHA等显像剂不能进入脑细胞,显像时脑实质为空白区。但当屏障功能受损时,脑实质显像剂则会出现异常浓聚。常在脑血管动态显像后30min行脑静态显像。取ANT、LLA、RLA、POST四个体位,必要时加做顶位和断层。

(二)适应证:
1、评价血脑屏障功能

2、脑肿瘤的辅助诊断

3、脑梗死的辅助诊断

4、颅内炎症的诊断与定位

5、硬膜下血肿的诊断与定位

(三)结果分析
(四)临床应用

1、脑肿瘤的诊断:表现为脑内病灶局部放射性异常浓聚。

2、脑梗死的诊断:

1w内无异常,2~3w阳性率80%,8w转阴。病变部位表现为与受累血管一致异常放射性浓聚,多呈楔形,不过中线。

3、颅内炎症的诊断与定位:

脑脓肿呈 “轮圈状”放射性浓聚;病毒性脑膜炎表现为双侧或单侧颞部局限性放射性浓聚,额、顶叶可受累。

4、硬膜下血肿的诊断与定位:

ANT患侧脑外缘边界分明的月牙形放射性增浓,即“新月征”。亚急性、慢性硬膜下血肿显像阳性率达90%。

 

第六节  不同影像技术的比较与选择

一、脑肿瘤的诊断与监测:

对于脑肿瘤的诊断、类型、病变对周围组织的影响,以CT、MRI为首选。但脑肿瘤残留、复发、转移灶诊断与鉴别诊断则以PET为首选。SPECT几乎不用。

二、脑功能性疾病评价

对于癫痫、缺血性脑血管疾病、AD、PD、HD、精神疾病等脑功能疾病,SPECT、PET优于CT、MRI。

三、脑功能研究

神经核医学研究范围包括大脑在正常与病理状态对生理刺激、药物反应、大脑思维与行为活动的脑代谢与功能变化、受体分布、数量、功能与神经活动的关系等。目前没有其它方法可与之相比。

四、脑脊液动力学评价

X线脑室造影、CT也可提供脑脊液循环通道情况,但核医学脑脊液动态显像对脑脊液循环动力学及诊断交通性脑积水仍有一定优势,不仅可以观察到循环通道是否正常,而且可以提供脑脊液吸收是否障碍等信息。

 

习题:

    1、脑血流灌注显像的临床应用

2、脑代谢显像的原理

3、脑递质和神经受体显像的适应证

4、脑脊液显像的临床应用

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

掌握

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

理解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

了解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

了解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

掌握

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

掌握

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

掌握

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

了解

 

 

 

 

 

 

 

 

了解

 

 

 

 

掌握

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

了解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

了解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

了解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

【关闭窗口】


晋ICP备05004158号
山西省卫生厅主管 太原市睿通恒信息技术有限公司建设运营与服务