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注解

第十七章   放射性核素治疗

第一节  放射性核素治疗的基础 

一、治疗常用的放射性核素

据衰变发生的射线不同分为3类:α射线、β射线(131I、32P、89Sr、90Y)、俄歇电子或内转换电子(125I)(见表17-1):

辐射剂量

剂量限制器官的概念

治疗使用的最大剂量决定正常组织耐受的最大剂量:

全身给药----骨髓      鞘内给药----脊髓     膀胱----尿液         肝----放射性肝炎及肝功能损害。因此,详细的体内器官辐射剂量评估和毒性研究对每一种新的放射性药物是非常必要的。

剂量计算

源器官、靶器官的概念

计算体内吸收剂量的常用方法MIRD方案,

计算公式: Dt←s=Ãs[1/mt∑Δiøi]

DtsGy---源器官对靶器官的辐射剂量

ÃsBq---源器官的累积活性

mt (kg)---靶器官的重量

Δi---射线i的平均吸收剂量常数或每次衰变的平均能量

øi---吸收分数 从源器官发射射线i被靶器官吸收的部分

第二节  131I治疗甲状腺疾病 

一、131I治疗Graves病

基本概念:甲状腺毒症,Graves病的特点

原理

甲状腺组织具有高度选择性摄取和浓聚碘的能力,亢进的甲状腺组织摄取和浓聚碘的能力更强。大剂量口服放射性核素I后,亢进的甲状腺组织受到射线的集中照射而遭到破坏,从而减少甲状腺激素的合成。I衰变时放出的射线射程短,仅数毫米,基本上均为甲状腺组织所吸收,一般不会影响甲状腺外组织,如甲状旁腺和颈部皮肤等。I在甲状腺内停留时间适当,有效半衰期为3~5天,有利于发挥治疗作用,达到部分"切除"甲状腺的目的。

交叉火力(cross fire)的概念

适应证:

Graves甲亢患者;ATD 过敏 、疗效差、多次复发;或手术后复发的青少年及儿童Graves甲亢患者;伴白细胞或血小板减少的患者;伴房颤患者;合并桥本氏病,内科药物疗效差,摄碘率增高的患者。

禁忌证

妊娠和哺乳患者;急性心肌梗死患者;严重肾功能障碍的患者。

治疗方法

治疗前准备

禁用影响甲状腺吸131I功能的食物及药物(如含碘食物需停2周以上)。抗甲状腺药物一般需停3d以上。测定甲状腺 3h、6h及 24h摄131I率和有效半衰期。应用甲状腺显像法结合触诊估算甲状腺重量,并了解是否有不摄取131I的结节。测定血清甲状腺激素水平、有关免疫功能以及血、尿常规、ECG等检查。对心率快(>120次/min)及情绪紧张患者可给予对症处理。病情重者需住院观察,合并心衰患者先控制心衰,病情稳定后再服131I,服131I后继续住院观察1~2周。向患者及家属讲清治疗中的注意事项、疗效、可能出现的近期反应及远期并发症,并取得合作,签署知情同意书。

一般每克甲状腺组织给予2.6-3.7MBq(70-100μCi)。但根据年龄大小、病程长短、甲状腺大小及质地软硬、有效半衰期长短可适当增加或减少剂量。甲状腺大小或质地、t1/2、年龄、病程、长期ATD疗效可减少剂量;术后复发、 131I疗后明显改善但复发适当增加剂量。

给药方法

现多采用一次口服法。服药后2小时方可进食。

重复治疗条件和剂量:131I后6月无效或加重、好转未愈

少数需多次治疗才缓解。

注意事项

注意休息,防止感染、劳累和精神刺激;1月内禁忌含碘的食物和药物、病情重2 ~3天后+ATD;不揉压甲状腺;半年内,女性不怀孕 男性避孕;2 ~3月复查  (病情需要每月随访一次)

综合治疗:ATD、Β受体阻滞剂、糖皮质激素和甲状腺激素。

随访2~3月复查;突眼需要每月随访一次;

治疗反应及处理

早期反应

是在用131I治疗后两周内出现。早期全身反应。少数病人可出现乏力、厌食、恶心和呕吐等,可在服用131I后当日出现,也可在服药后数日后出现。少数病人有皮肤瘙痒及皮疹。上述反应通常经休息和对症处理后即可消失。局部反应。在131I治疗后少数患者会出现放射性甲状腺炎,主要是放射线引起的组织反应,表现为甲状腺的水肿和炎症,如病人咽部轻度疼痛,颈部不适有压迫感,持续数天至数周;一般数日后可逐渐自行减轻或消失,无需特殊处理。

甲亢危象thyroid storm)

主要表现:高热、心动过速、烦躁、和大量出汗,以及消化、神经和循环系统功能障碍。原因 儿茶酚胺受体↑释放↑  甲状腺激素↑重要器官功能障碍↓预防为主

治疗注则:甲状腺激素↓----- ATD和无机碘;儿茶酚胺受体----- Β受体阻滞剂;糖皮质激素其他降低代谢、支持。

甲状腺功能低下

未经治疗的甲亢病人;外科手术;ATD;131I均可发生甲低

Graves眼病  的发生 恶化的原因  随访(亚临床甲减、轻中度突眼、重度突眼)

疗效评价

(1)痊愈。随访观察半年以上,病人的甲亢症状及体征完全消失,血清FT3、FT4和sTSH完全恢复正常者为痊愈。

(2)好转(含复发)。131I治疗后甲亢症状减轻,体征部分消失(如肿大的甲状腺缩小),血清FT3、FT4未降至正常或降至正常后又回升者。

(3)无效。131I治疗后病人的临床症状无改善或反而加重,血清FT3、FT4始终不能降至正常者为无效。

(4)甲状腺功能减退。甲亢病人131I治疗后出现甲状腺功能减退症状,血清FT3、FT4降低,sTSH升高者为131I治疗后并发甲状腺功能减退。(多数文献资料将其作为甲亢痊愈统计)

进展适应症  青少年和儿童、  巨大甲状腺 、 血象、合并肝功能障碍、合并突眼、合并桥本氏甲亢;致甲状腺癌问题;致白血病问题;对生殖系统的影响;云克治疗Graves眼病;

ATD对131I 疗效的影响

二、 131I治疗自主功能性甲状腺结节

自主功能性甲状腺结节(autinomous function thyroid nodule, AFTN)可为单发或多发性结节。可没有甲亢症状,但当其毒性结节功能增强时,分泌大量的激素则可出现甲亢症状和体征,AFTN不受TSH调节;结节外甲状腺组织的功能仍能被正常的反馈机制调节。

治疗原理

结节功能亢进分泌大量的激素,抑制垂体TSH分泌,血中TSH水平降低,,结节外正常甲状腺组织摄取131I的功能减低可部分或完全受抑制;其影像特点是:甲状腺结节为"热结节",给予外源性甲状腺激素可抑制结节外的甲状腺组织而不能抑制结节对131I摄取;在给予TSH之后,结节外被抑制的甲状腺组织可恢复功能,在甲状腺显像时可显影,而该"热结节"不受影响。这些特点说明这种腺瘤的功能不受垂体调节,而周围甲状腺组织的功能与垂体前叶的关系仍是正常的功能自主性甲状腺腺瘤有着很强的摄取131I的功能,故用131I治疗可破坏腺瘤瘤体达到治疗的目的。131I衰变发射的β射线电离辐射的治疗机制与甲亢治疗相同(详见本章第一节)

适应症:自主功能性甲状腺结节;有手术禁忌症或拒绝手术治疗者。伴有甲亢合并有心血管病变如心律不齐、心房纤颤者。

禁忌症:妊娠和哺乳患者;临床上不适于用甲状腺激素作为131I治疗前后辅助用药;疑有甲状腺恶变的患者;摄 131I过低的患者;治疗方法。

病人的准备 :同甲亢,通常较治疗甲亢大的多,治疗时注意保护甲状腺外组织

剂量的确定:标准剂量的确定。目前主要采用一次大剂量法治疗,以达到足以破坏腺瘤的作用,疗效要比分次小剂量法好。通常给予555~1110MBq(15~30mCi)I,应该视结节的大小、摄取I率的高低和有效半衰期长短而定。计算法同甲状腺

治疗效果:服131I治疗后2~3个月结节逐渐缩小,伴有甲亢症状者,症状亦逐渐改善。治疗后3~4月,甲状腺显像观察可见:"热结节"消失,仅残留一无功能的已纤维化的小癍痕结节。被抑制的周围甲状腺组织功能恢复。周围甲状腺组织功能仍被抑制,但腺瘤缩小。经131I治疗后临床症状的改善先于甲状腺显像的改善,治疗的有效率近100%。131I治疗功能自主性甲状腺腺瘤的疗效以及疗效出现的时间均与131I的治疗剂量大小密切相关。治疗的有效率近67%,好转率32%,无效率仅1%,极少发生甲低。

三、131I治疗非毒性甲状腺肿

基本概念:非毒性甲状腺肿(nontoxic goiter,NTG),发病率:M 1% ;F 5%。分类:弥漫性、多结节、孤立结节治疗方法:未治疗、甲状腺激素、手术、131I

原理

131I 治疗甲亢相似:甲状腺组织具有高度选择性摄取和浓聚碘的能力,亢进的甲状腺组织摄取和浓聚碘的能力更强。大剂量口服放射性核素 I后,亢进的甲状腺组织受到 射线的集中照射而遭到破坏,从而减少甲状腺激素的合成。

适应症

确诊患者;甲状腺明显大;内科效差;手术高危;不或术后复发;美容目的。

禁忌证

妊娠和哺乳患者;疑恶性变者。

治疗方法:与甲亢相似;无效半年后重复治疗;

疗效评价:

甲状腺体积缩小30%~60%;未见压迫或梗阻;放射性甲状腺炎;甲低:10%~30%/3 ~5年;甲亢:4%~5%与自身抗体的产生有关.

四、131I治疗分化型甲状腺癌

甲状腺癌占1998年美国确诊肿瘤病人的1.4%,占肿瘤病人死亡的0.2%;我国上海市统计资料显示,甲状腺癌的发病率2.39/10万,并有逐渐增加的趋势,男:女=1∶2~1∶3,;儿童即可发病,20岁以后发病率增高,高峰30~40岁

甲状腺癌的4种病理类型:

分化型甲状腺癌(DTC,占90%±);乳头状(PTC,包括混合乳头滤泡状癌占80%);滤泡状(FTC,占11% );未分化癌(占2%);甲状腺髓样癌(占4%)。

原理

术后残留甲状腺组织能摄取131I -----去除残留甲状腺组织中的微小DTC病灶:分化型甲状腺癌术后已知有残留病变,远处转移或肿瘤复发,在131I治疗前如有残留甲状腺组织,须事先用131I将其去除干净,以提高转移灶摄取131I。TSH升高DTC转移灶摄取131I ↑----- 131I显像发现DTC转移灶及治疗DTC转移灶;Tg升高DTC转移及复发诊断。临床实践表明,手术+131I去除残留甲状腺组织能够减少复发率,方便随访、及时发现转移和降低死亡率。

DTC细胞分化程度高-----部分保留摄取131I 功能:分化型甲状腺癌(甲状腺滤泡型及乳头状腺癌)及其转移灶具有一定的摄取131I的功能,因此在给予大剂量131I之后利用131I所发射的足够量的β射线对癌组织灶进行集中照射,从而破坏癌组织,达到了治疗的目的。

适应证

所有分化型甲状腺癌(乳头状癌、滤泡状癌和混合性癌)手术后有残留甲状腺组织,摄131I率在1%以上,甲状腺显像有残留甲组织显影(不管有无功能性转移灶),全身情况良好,WBC3.0×109/L以上的患者,均宜采用131I去除残留甲状腺组织;分化型甲状腺癌(乳头状、滤泡状或混合型癌)的转移灶,一切近端(颈部)及远端(肺、纵隔、骨、肝、脑等)转移灶经检查具有摄131I功能,无年龄限制;术后残留的分化型癌组织;分化型甲状腺癌治疗后复发;不能手术切除的分化型原发性病灶。

禁忌证

妊娠期妇女而又不愿终止妊娠者;甲状腺术后创面未完全康复者;WBC<3.0×109/L的患者;肝、肾功能严重障碍者。

治疗方法

病人准备:

1)停用甲状腺激素(T44~6周,T32周);若新近接受手术,术后应立即给予足够甲状腺激素替代治疗4~6周,伤口完全愈合后再停药;(2)忌碘4周。(3)测定血清甲状腺激素水平和摄131I率,及131I全身显像(74~185MBq131I,口服48小时后扫描)

131I去除术后残留甲状腺组织

注意事项:

强的松10mg Tid,5-7天 ;多饮水,常排空小便;每天至少排大便一次,润肠药物;含化VC,或咀嚼口香糖

去除剂量:

常规给予;  2.59-3.7GBq(70-100mCi);已发现转移灶 ; 5.55-7.40GBq.(150-200mCi);残留甲状腺组织较多可减少剂量

全身显像:

可能发现诊断剂量未发现的转移灶;服去除剂量131I后5-10天行全身显像,对制定随访和治疗方案有重要价值

甲状腺激素:

替代作用-纠正甲低;抑制作用-抑制体内TSH的分泌防止甲状腺癌的复发和转移。每4-6W随访调整剂量,达到目标后3-4次/年,终身随访。TSH水平控制在0.1-0.4mIU/L,或正常低限。

131I 治疗DTC转移灶

为了去除与转移癌竞争摄取131I的正常甲状腺剩余组织,除要求将甲状腺内癌组织切除外,还要求将正常剩余的甲状腺组织切除,或131 I去除法。

去除正常甲状腺后4~6周,停用甲状腺激素(T44~6周,T32周),再作131I全身显象,观察剩余甲状腺及转移灶是否仍有摄131I功能。如病人甲状腺部位仍见摄131I,则给第二次去除量的131I,如甲状腺部位完全不摄131I又未见其他部位有摄131I,则给甲状腺素片作替代治疗。以后每隔6-12个月随访,随访前停用T44~6周,T32周,包括临床检查、X线摄片、血像、血清甲状腺激素水平测定及血清Tg(甲状腺球蛋白)定量检查,Tg升高,应警惕有复发,重点观察131I扫描结果。如见有其他部位有摄131I,说明转移灶有摄131I功能,可给予治疗量的131I,以后定期随访,直到用131I去除所有能摄取131I的转移灶为止。

疗效评价

疗效与病变范围、转移灶部位、摄131I水平有关。一般软组织及肺部转移较之骨转移好;病灶范围小、摄131I率高者,较病灶范围广、摄131I率低的效果好。病人的临床症状消失、实验诊断及X线片均转为正常,原摄131I部位已不再摄131I,可认为已“治愈”;如复查见肿瘤缩小,但转移灶摄131I功能未完全消除,可认为属“好转”;如病灶大小及摄131I率无明显改变,则认为“无效”。据统计,约有1/4的病人可取得“治愈”的疗效,约1/5的病人可获得好转。

放射防护

病人须在隔离居所治疗,直至病人体内存留的131I量降至1.11GBq(30mCi)以下,但仍不能到公共场所,并避免与孕妇、儿童接触;病人的排泄物均应按防护要求稀释、排放、处理。

进展:

增强DTC病灶摄取131I的措施;维甲酸诱导分化应用;Tg和TgA的测定;131I全身显像;治疗剂量131I全身显像的临床应用和价值;131I全身显像假阳性的原因;131I显像阴性和Tg升高的DTC患者的处理。

第三节  肿瘤的放射性核素治疗

恶性骨转移瘤是由原发恶性肿瘤侵犯到骨骼的不同部位,以扁骨为多,其中80%来源于肺癌、乳腺癌和前列腺癌,到晚期会产生骨痛,骨痛主要是敏感性较高的骨内膜和骨外膜受到转移肿瘤生长所产生的张力或压力所致,骨膜受到肿瘤的直接侵犯也可引起疼痛。骨转移瘤是引起病理性骨折、骨髓衰竭、行走困难和神经压迫的原因。但广泛多发的骨转移并不意味着病人濒临死亡,骨转移病人通常比软组织转移者存活期长,因而忍受的痛苦折磨也越大。所以,控制骨痛,提高病人的生存质量至关重要。放射性核素在治疗恶性骨转移瘤方面具有确切、肯定的临床价值。(2)   趋骨性放射性药物静脉注射后在骨转移部位有较高的浓聚,而软组织摄取少,尿排泄及血液清除较快,利用放射性药物发射的β射线能直接杀伤肿瘤细胞,并使病人骨转移病灶引起的疼痛缓解和消失。目前常用的放射性药物为:153Sm-EDTMP、188Re(或186Re) -HEDP、89SrCL。

适应证

(1)        临床、病理、X线和骨显像确诊的骨转移癌患者。

(2)        白细胞>3.5×109/L和血小板>90×109/L。

(3)        骨转移癌所致的剧烈骨痛,传统方法镇痛无效,或不能耐受放、化疗者。

治疗方法

静脉注射剂量:153Sm-EDTMP一般为18.5~37MBq(0.5-1mCi)/kg体重;188Re -HEDP剂量一般为12.3~18.5MBq(0.33 –0.5mCi)/kg体重;89SrCL成人剂量111~148 MBq(3~4mCi)。

重复治疗:若止痛效果不明显或未完全消失或有复发;血像变化不明显(白细胞>3.5×109/L和血小板>90×109/L);为达到肿瘤消退的目的。重复治疗的时间:153Sm-EDTMP一般为一个月一次,一般不超过5次。188Re –HEDP可每20~30天一次。89SrCL3~6个月重复一次。    

临床意义

对恶性肿瘤骨转移疼痛缓解率可达80~90%,对癌组织也可以起到一定的破坏作用,约30%病人可见骨转移病灶缩小或消失。对骨转移癌的放射性核素治疗,是以缓解骨疼,改善病人生活质量,使病情得到适当控制,延长患者生命为主要目的的一种姑息性治疗,对原发灶没有作用,也不能阻止以后进一步的转移。毒副作用较少,且较化疗轻,部分病人出现暂时性血象抑制。

注意事项:

向患者及家属讲清治疗中的注意事项、疗效、可能出现的反应和副作用,并取得合作,签署知情同意书;每次注射后均须定期每周检查血像,至少4~6周;做好随访工作

第四节  肾上腺素能肿瘤的131I—MIBG治疗

恶性嗜铬细胞瘤和神经母细胞瘤具有高度摄取131I-MIBG的特性,大剂量的131I-MIBG能使肿瘤被抑制和破坏,从而缓解症状,达到治疗的目的。

适应证

1.恶性嗜铬细胞瘤手术不能切除者或手术后有残留瘤体。

2.恶性嗜铬细胞瘤软组织转移灶。

3.恶性嗜铬细胞瘤骨转移。

4.神经母细胞瘤。

5.其他具有摄取131I-MIBG功能的神经母细胞瘤。

6.以上患者的病灶须具有良好的摄取131I-MIBG功能。

治疗方法

首先以CT或超声测定肿瘤大小以及肿瘤摄取131I-MIBG的水平,每月治疗1次,每次静脉滴注131I-MIBG 100-200mCi,最初 1-3次用大剂量即每月150-200mCi,以后每次剂量为80-100mCi。根据肿瘤的大小、多少具体决定治疗次数。一般手术后残留病灶需治疗6次,单个肿瘤需治疗12-15次。总之,肿瘤接受的辐照剂量必须在150Gy左右才可缩小或消失,一般治疗3-4次后即可见血压稳定,尿儿茶酚胺量下降等效果。

每次治疗前病人的准备同肾上腺髓质131I-MIBG显像。

临床意义

血管旁的嗜铬细胞瘤和神经母细胞瘤往往手术不能完全切除;恶性嗜铬细胞瘤软组织转移常无手术指征,而用131I-MIBG治疗,方法安全、简便。对于体质好,可作长期治疗的病人,可达到治愈的效果。对于恶性嗜铬细胞瘤骨转移的病人,用此法疗效较差,可以减轻骨痛,稳定血压,但难以治愈。

第五节  放射性核素治疗其他疾病

一、增生性血液疾病32P治疗

真性红细胞增多症,原发性血小板增多症和慢性白血病等血液疾病均为血细胞增生性疾病。疾病发生、发展过程中对磷的需求增多,若给患者32P进入机体主要聚集血液恶性病变细胞内核酸旺盛,异常分裂的组织,32P衰变时发射的 射线,它能阻断或抑制骨髓内细胞的异常增殖,从而达到治疗目的

32P治疗真性红细胞增多症

真性红细胞增多症(polycythaemia  vera,PV)是一种恶性骨髓增生性疾病。虽然它的自然转归可变为髓样化生、急性时非淋巴性白血病和慢性粒细胞性白血病,但应用积极的治疗方法,可使病情缓解多年。32P为发射纯β射线的核素,进人体内后,迅速被过度增生的组织所大量摄取,而进人骨髓的幼稚红细胞内,β射线的电离辐射生物效应抑制了血细胞的异常增生,以达到治疗的目的。

临床表现

面色砖红、红细胞增多(>6.0×10 /L),血红蛋白>180g/L,或同时伴有的白细胞增多(>11.0×10 /L)和血小板增多(>400×10 /L)上述症状常伴有阵发性头痛、头晕、乏力、视力减退、甚至出现复视。有时周身皮肤搔痒,失眠和感觉异常。检查可见面部手掌潮红,眼球和结膜有时充血,血压高和肝肿大等一系列症状。

适应证

临床症状显著,红细胞增多(>6.0×1012/L),血红蛋白>180g/L

禁忌证

1.      白细胞计数低于3.0×109/L,血小板低于100×109/L

2.      脑出血急性期。

3.      有严重的肝、肾功能不全疾病,如肝炎、肝硬化、肾炎等。

4.      活动性肺结核。

5.      妊娠和哺乳妇女

治疗方法

治疗前准备和注意事项  

P前两周开始持续到服P后1个月服低磷饮食,以促进P的吸收。服P前禁食6h,服P后禁食3h,禁服含有铁或磷的药物以免影响P的吸收。剂量按患者每公斤体重应用3.7MBq(100 μCi)计算。血容量过高或白细胞明显增高时,可适当增加剂量,平均用量148-222MBq(4-6mCi)。每月一次随访包括体检、全血计数,必要时作血容量检查。半年未见临床及血液学改善时,则给第2次剂量。如经治疗缓解后又复发者.可按病情再给适当量P,一般用量较第1次为少,两个疗程之间最短不得少于4个月。如病情严重者,可在给P前先放血1-2次,每次200-400m1。

疗效评价

经治疗后,病人血象于1个月左右见白细胞及血小板下降,3个月左右见红细胞下降,脾脏于1-3个月见明显缩小。多数病人经治疗后可缓解2年,复发后经32P治疗又可获缓解,生存率达10年以上者约为10%~50%。本病是一种进行性疾病,不论采用何种治疗方法,最终将因血管或血液等方面的并发症而死亡。此外本病有自发为白血病倾向,现在认为继发白血病与32P治疗无关。32P有疗效高,缓解期长,方法简便,可重复治疗的优点,为首选方法,对一些化疗效果不佳者,可考虑再用32P治疗,32P治疗在于降低并发症的发生率,延长生命和提高生活质量。

32P治疗慢性白血病

白血病为WBC显著增多,出现幼稚细胞,Lawrence   1938 白血组织较正常组织聚集较多的P

适应症

1.      各种慢性白血病,尤其是迟缓型和中等型无急性表现  

2.      WBC >30×109/L    

3.      PTL >6.0×109/L   血红蛋白>90g/L

禁忌症

1.      急性和亚急性

2.      慢性合并中毒、高热、脾梗死

3.      伴出血的重症

4.      非白血病型、亚白血病型和白细胞减少型

5.      严重的肝肾疾患或活动型肺结核

32P治疗原发性血小板增多症

原发性血小板增多症是一种少见、原因不明的慢性骨髓增生性疾病,主要特征:PLT持续性的增高,可>1000×109/L,粒细胞计数也增高,RBC正常。临床表现 不同程度的出血和血栓形成,伴脾轻度肿大。

适应证

确诊为原发性血小板增多症的病人。

禁忌证

1.      各种原因引起的继发性血小板增多症。

2.      合并严重的脑、肺、肾栓塞的患者。

治疗方法

治疗前低磷饮食半个月,治疗后继续低磷饮食一个月。原发性血小板增多症经临床诊断明确后,首次静脉注射32P的剂量为111-148MBq(3-4mCi),也可口服,根据病情轻重可酌量增减。

治疗效果和临床评价

32P治疗后,一般在10d左右见血小板逐渐下降,30d后明显下降,在 45d时达最低值,随后略有回升,维持在正常范围,脾脏明显缩小,一次治疗后缓解期约为2-4年,复发可再次用32P治疗。出血倾向随血小板下降渐见好转。3-4月后PTL计数回升,可二次治疗。血小板一般在4周后开始明显下降,6周后降至正常,一次治疗即可获得暂时完全缓解,因此32P治疗达控制出血和延长寿命的作用,继发的不宜PTL增多症不用32P治疗

二、皮肤病的放射性核素敷贴治疗

原理

应用发射β粒子的放射性核素,因β粒子有足够的能量穿透出来,其电离密度大、射程短,非常适合于紧贴在病变表面,对表浅的病变进行外照射治疗,而不引起深部和邻近组织损伤。有些病变对射线较敏感,照射后微血管可发生萎缩、闭塞等退行性改变。增生性病变受照后,细胞分裂速度降低而受到控制。

敷贴器的类型:32P和90Sr-90P

32P半衰期为14.3天,发射纯射线,在组织内射程约4mm,最大能量为1711KeV,在组织内最大射程为8mm,P容易防护,其Na2HPO4-形式易于制成不同大小、形状的敷贴器,非常适合于临床治疗时使用,尤其是当治疗面积较大时更为适宜。

90Sr-90Y Sr衰变过程中放出低能射线,之后衰变成Y子体。其中90Sr的半衰期为28.8年,其衰变发射纯射线,能量为650 KeV,之后形成子体Y, Y半衰期很短,但90Sr衰变不断产生 90Y。90Y衰变过程中发射β射线,能量为260 KeV,在组织内最大射程为11mm,适合于敷贴治疗,即Y是真正起作用的核素。90Sr主要由专业厂家制成固定的公用敷贴器,面积一般较小,但半衰期长,便于长期使用。

毛细血管瘤的治疗

其他治疗方法:化疗、电凝固、冷冻、手术切除特点:疗效不佳、常留下瘢痕;敷帖治疗特点:方法简便、疗效满意、不留瘢痕 适宜:幼儿、面积不大、粟粒状或点状略高出皮肤1~2mm的皮内型;不适宜:成人型及其他类型海绵状血管瘤型或皮下型

慢性湿疹、神经性皮炎、牛皮癣、角膜和结膜非特异性炎症、溃疡、胬肉。角膜移植后新生血管等疾病

治疗方法

一般采用分次疗法,皮肤疾患总剂量为5-10Gy,血管瘤总剂量为 15-25Gy,眼科疾患总剂量为15-50Gy,根据病损大小计算总剂量,分次敷贴,一般每2~3天一次。如一个疗程未愈,2~3个月后再行第二个疗程治疗。

临床意义

国内资料报道,治疗局限性毛细血管瘤效果最佳(治愈率可达79%-95%),局限性神经性皮炎和局限性湿疹的治愈率分别为63.1%和51.8%,有效率为92%和87%,眼部疾患治愈率为对75%-90%。

注意事项

病损范围内照射剂量应均匀分配,避免局部照射过量而引起放射性溃疡。嘱患者避免患部用刺激性洗剂和避免抓破。

三、放射性核素介入治疗

放射性胶体腔内

放射性胶体是一种不溶解的放射性小颗粒物质或悬浮液,属于惰性物质,其理化性质稳定,无化学毒性,颗粒大小均匀,注入体腔内很少被血液和体液吸收,基本都粘附在浆膜层表面,抑制肿瘤细胞的增长,达到治疗的目的。常用的放射性胶体有198Au-胶体、32P-胶体、90Y-胶体和186Re。但目前多使用P-胶体磷酸酪,它的优点是发射纯射线,能量适中,射程短,对周围脏器及造血系统无损害,防护简单,使用方便。

适应证

1.癌性胸腹水每月穿刺放液超过一次,仍有积液者。

2.胸腹腔肿瘤切除后,术中见腔内淋巴转移者。

3. 胸腹腔肿瘤手术切除后,为了防止肿瘤的转移或复发,作预防性治疗。

4. 估计能有3个月以上生存期者

禁忌证

对局部封闭性或有分隔性死腔不能用此法治疗,可以腹腔内注射99mTcO4-后扫描判定。

治疗方法

胸腔注人法  先将放射性胶体32P 185-370MBq(5-10mCi)无菌生理盐水稀释并保温于37℃中备用。病人作胸腔穿刺抽去胸水,然后吸取50ml含胶体32P的生理盐水通过导管注人胸腔内,注射后嘱病人经常变换体位,使胶体32P溶液在胸腔内充分均匀分布。

腹腔注人法  一般32P胶体使用剂量为370-740MBq(10-20mCi),使用前将32P胶体溶液注人500ml无菌生理盐水中摇匀,并保温于37℃中备用。注药方法有以下两种:

临床意义

32P胶体腔内治疗一般效果良好,肿瘤组织经内照射后2周至数月开始纤维化和坏死,米粒样种植灶可消退,胸、腹水暂时缓解。此法治疗效果决定于原发肿瘤部位与病理类型,其中以卵巢和乳腺肿瘤效果最佳。此法大部分病人可控制胸、腹水的渗出,但并不能延长生存期。治疗胸腹腔肿瘤术后小的转移灶有效,但对大的肿块不能代替手术治疗。对预防手术后肿瘤的复发有良好作用。32P胶体治疗的疗效也与病人选择关系很大,恶病质衰竭的病人32P胶体治疗最充分显效的时间为3个月,但这类病人大多3个月内死亡,故应选择估计生存期在3个月以上者。

放射性核素动脉内介入治疗

原理

放射性微球选择性肝动脉灌注治疗肝癌    放射性90Y玻璃微球能选择性地经肝动脉插管注人肝癌病灶区域,一方面可阻塞营养血管,造成肝癌组织无血供,另一方面利用90Y发射的β射线杀死癌细胞达到治疗的目的。也可利用手术中或在超声的引导下直接在肝癌组织中注人90Y微球,由于微球具有一定的体积不易流入循环,只滞留在肝癌组织中,这样经90Y的β射线照射同样可杀死肝癌细胞达到治疗的目的。

适应证

1、临床组织学或细胞学或可靠的肿瘤特征标记物测定结果证实为原发性肝癌或转移性肝癌,不能手术切除者。

2、肝肾功能尚可,血清白蛋白浓度不低于正常值的75%,胆红素不超过正常值的133%,SGPT不高于正常值的6倍,凝血酶原时间在3s内,血肌酐不超过正常的200%。

3、末梢血白细胞> 4 X109/L,血小板>150X109/L。

4、病人体力状况尚好,同意配合治疗者。

方法:

用药剂量按下法计算  90Y玻璃微球致每千克肝的辐射吸收剂量为50Gy/GBq。病变所需的辐射剂量应为80-150Gy,平均为100Gy,所以按下式计算所需剂量:

                 10000Gy*肝质量(kg)

需剂量(GBq)=————————————

                    50

导管注人法  病人在X线的监示下,从右股动脉或左肱动脉插管送人肝动脉内,不断用非离子型造影剂显示动脉,从动脉导管注人50u/ml肝素溶液以抗凝血。从导管注人员99mTc-MAA 370MBq(10mCi),用Y相机在肝、肺、胃区显象。若见胃影说明导管误人胃十二指肠动脉;若肺显影则有肝-肺分流存在。出现这两种情况均不能注人90Y玻璃微球,否则会导致十二指肠出血或肺栓塞。在确认导管位置正确后,将吸有90Y微球的针管与导管连接,排气后分3-5次,每次5ml将90Y玻璃微球从动脉导管推人肝癌病灶及其周围的毛细血管床,推注速度1ml/s。注药后拨出导管,创口包扎固定,压迫止血10min。

禁忌证:

有肝-心、肝-肺分流者;大的动-静脉疾者;晚期肝癌、恶液质、孕妇、哺乳妇女等禁用。

疗效和反应:

本法对医治肝癌有一定的疗效。文献报道,可平均延长寿命19.5个月。有些病人经治疗后肿瘤缩小,赢得手术切除的机会。

四、其它放射性核素治疗

1.   基因介导的放射性核素治疗

2.   90Sr/90Y治疗前列腺增生症

3.   放射性种子植入治疗

4、放射性支架血管内照射治疗

 

了解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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