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第十章  呼吸系统

第一节 肺灌注显像(Pulmonary Perfusion Imaging)

一、原理:

肺泡毛细血管的内径平均为8mm,当注射直径为10-60 mm的放射性核素标记的颗粒,如99mTcMAA(大颗粒聚合人血清白蛋白)后,颗粒随血流进入肺血管床 一过性嵌顿在肺毛细血管或肺小动脉内,其分布与局部肺血流量成正比(r0.97)。应用核医学显像仪器在体外照相,即可得到反映局部肺血流灌注的影像,故称之为肺灌注显像。

二、肺灌注显像方法

1、注射显像剂 

显像剂为99Tcm-MAA185-370MBq5-10mCi)。一般取仰卧位注射,以免受重力影响。静脉注射后5min即可开始显像。注射99mTc-MAA应缓慢(3-4min),并密切观察患者的反应,如有明显反应,应立即停止注射。注射时不要抽回血,以免因血凝原因导致示踪剂分布改变。

2、显像体位

前位(ANT)、后位(POST)、左后斜位(LPO)、右后斜位(RPO)、左侧位(LL)、右侧位(RL)、左前斜位(LAO)及右前斜位(RAO)显像。平面显像一般能满足临床需要,有特殊要求时也可做断层显像。

三、图像分析

(一)正常图像

1、前位:双肺影清晰,放射性分布均匀,肺尖略稀疏,纵隔及心影部位放射性缺损;

2、后位:心影无明显影响,其余所见与前位相同;

3、侧位:后缘较直、清晰,左叶内下缘心脏部位放射性明显减低,侧位影像的放射性约20%~30%来源于对侧,图像分析时注意;

4、斜位:左前斜位显示肺前侧缘有放射性减低区,为心影所致。

(二)异常肺灌注显像

1、常见原因:

  1)肺血管病变,如肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)、肺动脉炎症等;

   2)慢性阻塞性肺部疾病;

   3)肿瘤压迫肺动脉。

2常见伪影鉴别

1肺门血管可造成侧位像中央出现缺损;

  (2肩胛骨可造成后斜位图像上局部的显像剂分布稀疏和缺损;

  (3)起搏器、乳房假体等的衰减也可造成局部显像剂分布减低。

四、注意事项:

1、静脉注射前吸氧1015min

2、一般取仰卧位静脉注射,如需观察肺动脉高压对血流分布的影响,则选用坐位注药为宜;

399mTcMAA注射前摇匀、缓慢注射、避免抽回血;

4、有右到左分流患者慎用;

5、有严重肺动脉高压及肺血管床极度受损者慎用;

6、儿童及肺切除患者减量;

7、负反应少见,及时给予吸氧和休息后症状消失。

 

第二节 肺通气显像(Pulmonary Ventilation Imaging)

一、原理:

  反复吸入密闭系统中的放射性惰性气体(如133Xe或气溶胶( 99Tcm-DTPA ),待其充盈气道和肺泡并达到平衡浓度后,其在肺内的分布与肺的局部通气量呈正相关。在体外用核医学显像仪器进行显像,可以判断肺的局部通气功能。应用气溶胶显像,还可估价支气管粘膜纤毛廓清机能、肺上皮细胞通透性等。

二、肺通气显像方法:

1、吸入显像剂:

放射性气体或气溶胶。目前多用99mTc-DTPA气溶胶或 99mTc-胶体,混合于氧气内,通过密闭方式吸入。.患者取坐位或卧位,戴好面罩或口含式吸管,置雾化器于工作状态,将370-1110MBq10-30mCi)的99mTc-DTPA溶液3-4ml注入喷雾器中,使病人只经口管呼吸,在安静状态下吸人雾化的放射性气雾。用γ照相机或SPECT从后位连续观察肺内放射性,至足够显像时停止吸入。食管内剩余的放射性颗粒,用漱口和饮水洗净后再显像。

  2、显像体位

前位(ANT)、后位(POST)、左后斜位(LPO)、右后斜位(RPO)、左侧位(LL)、右侧位(RL)、左前斜位(LAO)及右前斜位(RAO)显像。平面显像一般能满足临床需要,有特殊要求时也可做断层显像。

三、图像分析

  1、正常图像

双肺分布均匀,与肺灌注图像类似,个别可见总气管、左右支气管、食管及胃显影;换气过度时可有明显的气溶胶中央沉积,而延迟显像时则消失;无症状的吸烟者也常见到不规则的中央沉积。

  2异常图像:

    由于气道狭窄或阻塞,或肺泡内存有渗出物或萎陷,造成局部肺通气量或空间减少即出现稀疏或缺损区。

 

第三节 临床应用

一、肺栓塞的诊断和疗效观察

   肺栓塞(pulmonary embolism, PE)指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞在心血管病中的发病率仅次于冠心病、高血压,位居第三位。其病死率仅次于肿瘤、心肌梗死,居第三位,其中1/3的病人是由于猝死造成的。肺栓塞临床表现无特异性,典型三联征(胸痛、呼吸困难、咯血)不足1/3。急性PE,早期无特异的症状体征和X线征象,早期诊断很困难,误诊及漏诊率高达80%左右,死亡率可达30%。但如及时诊断治疗,则死亡率可降到8%。肺通气/灌注(V/Q)显像是最重要的急诊或常规检查手段之一。

  由于PE是肺动脉阻塞引起肺循环的障碍,故在肺灌注显像时会出现相应肺动脉灌注区的放射性分布稀疏或缺损,而此时气道是通畅的,故肺通气显像时放射性分布正常,这种情况称为V/Q显像不匹配(mismatch),它是诊断PE的最主要依据。而肺灌注显像正常是排除PE的最主要检查手段,可以作为首选的方法。也可用来进行PE的疗效观察。

   值得注意的是,COPD、大动脉炎等也可表现为肺灌注显像异常,需与PE鉴别。肺通气显像对COPD有重要的鉴别诊断价值,其特点为显像剂分布不均匀,放射性呈中心性聚集,常出现反向不匹配现象,即通气显像的显像剂分布缺损区大于灌注显像的缺损区。大动脉炎累及肺动脉时,V/Q显像也可表现为不匹配,但PE常伴有下肢深静脉血栓形成,再根据临床表现等进行鉴别。

  肺栓塞诊断标准:

  1、高度可能性(准确率>80%)

  (12个以上较大的灌注稀疏、缺损区,同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常;

  (21个较大的和2个以上中等的灌注稀疏、缺损区,同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常;

  (34个以上中等灌注稀疏、缺损区,同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常。

  2、中度可能性(准确率>20%~80%)

  (11个中等的、2个以下较大的灌注稀疏、缺损区,同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常;

  (2)出现在肺下野,灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区,同一部位X线胸片检查异常;

  (31个中等大小的灌注、通气缺损区,同一部位X线胸片检查正常;

  (4)灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区,伴少量胸水

3、低度可能性(准确率10%~20%)

  (1)多发的匹配性灌注稀疏、缺损区,相同部位X线胸片检查正常;

  (2)出现在肺上、中野,灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损,同一部位X线胸片检查异常;

  (3)灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损,伴多量胸水(占胸廓的1/3以上);

  (4)面积小于X线胸片阴影的灌注稀疏、缺损,通气显像正常或异常;

  (5)条索状灌注稀疏、缺损,通气显像正常或异常;

  (64个以上较小的灌注稀疏、缺损,通气显像正常或异常,同部位X线胸片检查正常;

  (7)非节段性缺损。

  (注:较大、中等大、较小分别为一个节段的75%以上、25%~75%、小于25%)

  4、更低可能性(准确率10%以下)

  3个以下较小的灌注稀疏、缺损,通气显像正常或异常,同部位X线胸片检查正常。

5、正常

肺形态与X线胸片检查一致,无灌注稀疏、缺损。

二、肺肿瘤术前判断及术后残留肺功能预测

  肺肿瘤处血流灌注减少,其范围比X线片所示大,可估算肿块侵润的范围和肺血管受累程度,作出能否进行手术切除和切除范围的决定;患侧肺残留灌注区为30%~40 需进行患侧全肺切除;如小于30%,手术切除成功率不足5%;

  能否进行手术,还应考虑术后残留的肺功能能否维持足够的气体交换;一秒用力呼气容量(FEV1.0)大于0.8L者可耐受切除术。

  此外,还可用于肺癌患者化疗的预期疗效判断(患侧血流严重受损则难以达到预期疗效),肺癌患者放疗的疗效观察(肿物缩小且灌注增加则提示疗效良好)。

 

习题:

    1、肺通气灌注显像的临床应用

2、肺灌注显像的注意事项

 

 

 

掌握

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

掌握

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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理解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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