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注解

第七章                       甲状腺、甲状旁腺、肾上腺

第一节                       甲状腺功能测定

一.        甲状腺功能的体内试验

(一)甲状腺摄131I试验

1.原理:甲状腺具有选择性摄取和浓聚碘的功能,其摄取速度和数量以及碘在甲状腺的停留时间,取决于甲状腺的功能状态。

2.方法:

1病人准备:检查前询问是否食用影响甲状腺摄取131I的食物或药物,必要时,停用一定时间后再行检查。当日晨空腹。

2)标准源的制备:131I溶液185kBq5μCi),加入一直径2.5cm, 18cm的玻璃管内,并将试管置于石蜡制成的颈模型中。

3)检测方法:口服131I溶液5μCi3小时、6小时、24小时(或2小时、4小时、24小时)用甲功测定仪测定甲状腺部位的放射性计数,测量前先测定室内自然本底的计数及标准源计数。每次测量应连续测三次,取其平均值。

计算公式:

                     甲状腺部位计数本底

 甲状腺吸131I率(%=  ————————————×100%

                         标准源计数本底

1.      结果判定

正常值:

23小时:  10%---25%

46小时:  15%---30%

24小时:    25%---50%

因地域、食物及饮水中含碘不同而不同,正常青少年和儿童较成年人高。

4.影响甲状腺摄131I率的因素

1抑制因素:

    含碘的药物和食物

    含溴的药物

    甲状腺激素

    抗甲状腺药物

    过氯酸盐

    肾上腺皮质激素和避孕药等

2)增加因素:

    机体缺碘状态

    抗甲状腺药物停药后反跳

    甲状腺激素停服34周后甲状腺功能反跳

5.临床意义

甲亢准备131I治疗, 计算服131I量;

诊断甲亢;

诊断亚急性甲状腺炎;

地方性甲肿,摄碘率增高,但无高峰前移;

甲状腺吸131I率检查安全可靠,对人体近乎无害,但为防止射线对胎儿的损伤,妊娠和哺乳期妇女禁用。

(二)过氯酸盐释放试验

1原理:

过氯酸盐的特点:卤族元素,容易被甲状腺摄取,并能抑制甲状腺摄取碘离子,且可使甲状腺内的碘离子释放入血液循环中。

正常情况下,碘被甲状腺细胞摄取后,在过氧化物酶的作用下,与酪氨酸结合成为碘化酪氨酸,且酪氨酸碘化的速度大于甲状腺摄碘的速度,故甲状腺内无游离的碘离子存在。

当甲状腺过氧化物酶缺陷时,酪氨酸不能与碘离子结合成碘化酪氨酸,碘离子积存于甲状腺内。

在碘的有机化障碍的病人,服过氯酸盐后,甲状腺内的碘离子迅速被置换和排出,甲状腺内积存的碘离子减少,甲状腺也不再摄取血循环中的无机碘。

通过对服药前后甲状腺摄碘率的比较,可以判定甲状腺有无碘的有机化障碍。

2.方法

空腹口服131I溶液5μCi 2hr后测定甲状腺吸131碘率,即刻口服过氯酸钾400mg,于服药后2hr再测定甲状腺吸131碘率。

计算公式:

        12h摄碘率服药后2h摄碘率

   释放率= ———————————————×100%

                 12h摄碘率

3结果判定

正常释放率 10%

释放率 >10%,示碘有机化部分障碍;

释放率 >50%,示碘有机化明显障碍。

1.            临床意义

慢性淋巴性甲状腺炎;

家族性酶缺陷克汀病;

耳聋-甲状腺肿综合征。

(三)有效半衰期的测定

1.原理:131I可自发的进行衰变,同时引入人体后,被甲状腺细胞摄取,用于合成甲状腺激素,因此,131I在甲状腺部位的放射性强度,会因放射性核衰变核生物代谢的共同作用而逐渐减弱,其放射性计数从高峰减少道一半所需要的时间为有效半衰期。

2.方法:

在测吸碘率的基础上,找到最高放射性计数(24小时),每天1次测甲状腺部位的放射性,直到放射性计数为最高计数一半时所需的时间。

3.结果判定:

正常人57天,甲亢时明显缩短

4.临床意义

评价131I在甲状腺内的代谢速度;

甲亢131I治疗时剂量的计算。

(四)甲状腺激素抑制试验

1.原理:

正常时, 甲状腺摄碘率及甲状腺激素的分泌受垂体前叶分泌的TSH调节,口服T3T4后,血液中甲状腺激素水平增高,反馈抑制垂体前叶分泌TSH, 摄碘率及甲状腺激素的合成和释放降低。

甲亢时,因下丘脑垂体甲状腺轴的调节关系遭到破坏,甲状腺功能处于完全自主的状态,甲状腺摄碘率、合成及分泌甲状腺激素均不受抑制。

2.方法:

在第1次甲状腺摄131碘率试验后,给病人口服甲状腺片,每日3次,每次60mg,连服2周,然后重复甲状腺摄131碘率试验,根据两次检查结果,计算甲状腺吸131碘抑制率

124小时摄131碘率224小时摄131碘率

抑制率=                                                                                  ×100

第1次       24小时摄131碘率

3.结果判定:

抑制率>50%,甲功正常;

抑制率<50%,符合甲亢。

2.            临床意义:

诊断甲亢,鉴别甲亢与缺碘性甲肿;

鉴别内分泌突眼和眼眶肿瘤所致的突眼;

作为甲亢病人ATD治疗停药后是否复发的指标;

功能自主性与非功能自主性甲状腺结节的鉴别诊断;

妊娠妇女、心功能差及老年患者不宜。

(五)促甲状腺激素(TSH)兴奋试验

1.原理:

正常状态下,甲状腺摄碘能力受垂体前叶分泌的TSH的调节,TSH分泌增加,甲状腺摄碘率增高,而垂体分泌TSH减少或甲状腺组织受到损伤时,甲状腺摄碘率降低。

若给病人注入适量的外源性TSH,并观察注射前后两次甲状腺摄131碘率的变化,即可鉴别甲低的病因是在垂体或甲状腺本身

2.方法:第一次摄131碘率检查后,肌注TSH10IU/d,共三日。末次注射24小时后,以相同条件行第二次摄131碘率检查。

兴奋值=再次的24h131I-首次的24h131I率。

1.            结果判定:

原发性甲低:兴奋值<11

继发性甲低:兴奋值>11

2.            临床意义:

鉴别原发性和继发性甲减;

判断甲状腺储备功能;

诊断和鉴别诊断功能自主性甲状腺结节(与甲状腺一叶缺如而另一叶发育不全并代偿增生)。

    甲状腺功能的体外试验

(一)甲状腺激素水平的测定

1.原理:

T4:四碘甲状腺原氨酸(含四个碘原子的碘化酪氨酸);T3:三碘甲状腺原氨酸(含三个碘原子的碘化酪氨酸);rT3:无活性,95%由T4脱碘而来,5%由甲状腺分泌,对调节T4 T3的浓度起重要作用。

甲状腺激素与蛋白呈可逆性结合,并且与FT3FT4之间处于动态平衡状态,使血中FT3FT4保持相对衡定,以维持正常的生理功能。

血清中的FT3FT4浓度不受TBG的影响,所以测定FT3FT4能更准确地反映甲状腺的功能状态。

2.方法:

晨空腹取静脉血35ml,不加抗凝,吸取血清;

用放免分析法、化学发光法或时间分辨法进行测定。

3.注意事项与影响因素

TT3TT4TBG的影响,而FT3FT4不受其影响;

血中存在抗T3T4抗体,可干扰检测结果;

采血时服用含T3的甲状腺激素,可T3升高;

服用抑制T4转化为T3的药物。

4.临床应用:

甲亢与甲减的诊断,TT3TT4平行增高或下降;

T3型甲亢,见于甲亢初期、复发早期和缺碘;

T4型甲亢,见于甲亢伴有严重疾病或碘甲亢;

T3综合征

血中甲状腺激素水平的监测,指导用药,疗效评价及随访。

(二)促甲状腺激素(TSH)的测定

1.原理:

TSH是垂体前叶分泌的一种糖蛋白,促进甲状腺激素的合成和分泌,TRH可刺激TSH的分泌,甲状腺激素反馈抑制TSH分泌,血清sTSH水平在甲亢或甲低者与正常人的界限清楚,交叉极少。测定TSH浓度有助于了解下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。

2临床应用:

TSH升高主要见于原发性甲减或亚临床甲减病人,而TSH降低主要见于甲亢或继发性甲状腺功能减低者;

垂体型甲亢、异源性TSH综合征、甲状腺抵抗综合征时,TSH升高或正常,同时T3T4增高;

疗效判断,更灵敏。

(三)促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验

1.原理:

下丘脑分泌的促甲状腺释放激素(TRH)作用于垂体前叶并使其合成与释放TSH增多,后者作用于甲状腺,促使甲状腺激素合成、分泌增加。

给受试者注射一定量的TRH后,动态观察血清TSH浓度的变化,即可了解垂体和甲状腺的功能,可用来鉴别甲状腺功能异常的病变部位。

2.方法:

测定空腹血清TSH水平作为零时浓度,静脉注射TRH400μg (用3 ml生理盐水溶解),分别测15min30min 60min120 min血清TSH浓度,绘制时间-TSH浓度曲线,分析反应类型及临床意义。

3.反应类型

    原发性甲低:TSH基础值较高,注射TRH后反应明显

    下丘脑性甲低:TSH基础值低,对TRH呈延迟反应

    正常

    垂体性甲低:TSH基础值低,对TRH呈低反应

    甲亢:由于甲状腺激素高,阻碍了垂体对TRH的反应,故为低反应或无反应

4.临床应用

甲低的病因诊断

甲亢的辅助诊断

内分泌突眼与眼眶肿瘤性突眼的鉴别诊断

(四)甲状腺球蛋白的测定

1.原理

HTG是甲状腺滤泡的一种成分

正常状态下,血中微量存在

甲状腺病理状态下,其浓度可以变化

2.临床应用

分化型甲癌术前血清HTG可增高,特异性不高,术后及碘疗后应测不出;

慢性淋巴细胞性甲状腺炎 HTG可增高;

先天性无甲状腺者,测不到HTG

(五)甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体测定

1.原理

正常时,HTG存在于甲状腺滤泡,通常不会诱导产生抗体。患有自身免疫性甲状腺疾病时,大量HTG入血,使机体产生甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。血清甲状腺微粒体抗体(TMAb)是一种补体结合性抗体, 主要由甲状腺上皮细胞胞浆的微粒体抗原诱导产生,正常为阴性。

2.临床应用

桥本氏甲状腺炎:  90%左右, TGAb,TMAb升高

Graves: 50%90%, TGAb,TMAb升高

(六)促甲状腺激素受体抗体测定

1.原理

TRAb为多克隆抗体,包括甲状腺刺激抗体(TSAb),甲状腺生长刺激免疫球蛋白(TGI,甲状腺功能抑制抗体(TFIAb)。

2.临床应用

作为Graves病的诊断、疗效观察、复发和停药的指标;

甲亢病因的鉴别;

孕妇及新生儿甲亢的诊断及预测;

诊断甲状腺功能正常的Graves’眼病及预测Graves’病家属中可能发展为Graves’病的成员。

    甲状腺功能测定的综合评价

原则:

针对性强;灵敏度高;优先考虑体外方法;配合使用,相互印证和补充;价廉和简便易行。

(一)甲亢的诊断、指导用药和疗效观察

1.甲亢的诊断

诊断价值依次是:sTSH>FT3>FT4>TT3>TT4>rT3

T3T4应同时测,有助于甲亢的分型和提高诊断率;

血浆TBG容量改变时,应测FT3FT4

TRH兴奋试验需多次采血,不作为常规;

摄碘率配合甲状腺激素抑制试验,可鉴别甲亢和缺碘性甲肿。

2指导用药

除丙基硫氧嘧啶外,多数抗甲状腺药物只抑制甲状腺激素的合成,而不能阻止血循环中的T4转化为T3,故在甲亢治疗中,T4T3下降的早;

T3降至正常,才表明用药量适量,甲亢得到控制;

T3仍然高于正常,说明用药量不足;

T3T4均低于正常,表明药量过大。

3.判断疗效及随访复发

FT3FT4不受药物影响,是判断疗效的最好指标。

各种测定方法的灵敏度及可靠性的顺序为:sTSH=TRH兴奋实验>FT3FT4TT3TT4

因吸碘率受影响因素较多,不用来监测疗效和随访复发,TRH兴奋实验因比较烦琐,一般不用。

(二)甲低的诊断和治疗药量的监测

1.甲低的诊断

灵敏度及可靠性顺序:TRH兴奋试验>sTSH =FT4TT4FT3TT3

虽然TRH兴奋试验的诊断灵敏度高,但因需多次采血,临床上一般较少用。

2.甲低治疗药量的监测

甲减患者在用甲状腺素替代治疗时,需监测sTSHFT4FT3,以保证用药量适当。

(三)亚急性甲状腺炎的诊断

“分离现象”是本病的重要依据。

(四)慢性淋巴细胞性甲状腺炎

80%的患者TGAb,TMAb增高;

过氯酸盐释放试验的阳性率在70%左右。

第二节                      甲状腺显像

一、甲状腺静态显像

(一)     原理

口服131I 24小时后通过核医学的装置可获得有功能的甲状腺组织的影像。99mTc131I属同族元素,也可被甲状腺摄取,但不参与合成甲状腺激素,99mTc的物理性质优于131I,常规用于颈部甲状腺显像。当探测其他部位的甲状腺组织或甲状腺癌转移灶时,宜用131I

(二)     方法

颈部甲状腺显像:空腹口服99mTcO4-23mCi12hr后显像,或i.v2030min显像;

异位甲状腺显像:空腹口服131I50100μCi24hr后在拟检查部位显像;

甲状腺癌转移灶显像:空腹口服131I 12mCi48hr后进行前位和后位全身显像。

(三)正常图像

正常甲状腺影像位于颈部中央,呈蝴蝶状,分左右两叶,中间以峡部相连,甲状腺内放射性分布均匀。

(四)临床应用

异位甲状腺的诊断;

甲状腺结节良恶性鉴别诊断;

判断颈部肿块与甲状腺的关系;

功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位;

移植甲状腺的监测和甲状腺手术后残留组织的观察;

甲状腺大小和重量的估计。

1.异位甲状腺的诊断

一般在舌根部、舌骨下或胸骨后多见。

给予131I后,正常甲状腺部位不见有甲状腺显影,而在其它部位出现异常团块状影,排除甲状腺癌转移的情况下,即可诊断为异位甲状腺。

四类甲状腺结节的影像特点及临床意义

  

   结节类型

                           

与邻近正常甲状腺组织相比

  

            

               临床意义

   热结节

放射性增高

功能自主性甲状腺腺瘤、先天一叶缺如的功能代偿

   温结节

  放射性相似

功能正常的甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎

    凉结节

  放射性减低

同冷结节

 

   冷结节

 

  放射性缺损

甲状腺囊肿、甲状腺瘤囊性变、大多数的甲状腺癌、桥本病、甲状腺结节内出血或钙化

冷结节:

结节部位不摄取或很少摄取131I99mTcO4-,为一放射性缺损区,表明此结节无正常甲状腺组织的功能。

此种结节恶变几率平均为20%,而凉结节为10%。

 

热结节:

结节部位放射性高于周围正常甲状腺组织,表明此结节的摄131I99mTcO4-的能力高于正常甲状腺组织。

热结节的恶性病变几率很小。

2判断颈部肿块与甲状腺的关系

如甲状腺影像轮廓完整,肿块在甲状腺影像之外,且不聚集99mTc,一般可认为肿物与甲状腺无关;

无论肿物聚集不聚集99mTc,只要与肿块相近的甲状腺轮廓不完整,提示肿块与甲状腺以密切关系。

3功能性甲状腺癌转移灶的诊断及定位

分化好的甲状腺癌,可以显影,但不如正常甲状腺组织;

分化不良的甲状腺癌的转移灶多不能显影,阴性结果不能排除转移灶的存在。

4.甲状腺重量和大小的估计

根据公式可计算甲状腺的重量,供碘疗时参考:

               W=S · H · K

W:甲状腺重量(g), S:甲状腺面积(cm2),H:左、右两叶甲状腺的平均高度(cm),K:相关常数。山西医科大学采用k=0.32

    甲状腺动态显像

(一)原理

甲状腺动态显像又称放射性核素甲状腺血管造影,静脉

弹丸式注射显像剂后,连续记录显像剂随动脉血液流经甲状腺和被甲状腺摄取的动态变化影像,获得甲状腺及病灶部位的血流灌注和功能状况,结合甲状腺静态图像,判断甲状腺病变的血运情况。

(二)方法

采用低能通用型准直器或低能高分辨型准直器,肘静脉弹丸式注射99mTcO4- 1020mCi,同时采集图像,F/2S,20F20min后做甲状腺静态显像。

(三)     正常图像

静脉注射显像剂后,812s可见双侧颈动脉对称显影,后26s左右甲状腺开始显影,其放射性强度低于颈动脉,动脉影消退后,甲状腺逐渐显影,放射性均匀分布,颈动脉-甲状腺通过时间平均为2.57.5s

(四)     应用临床

评价甲状腺功能;

甲状腺结节良恶性的鉴别诊断。

第三节                       甲状旁腺显像

一、        原理

1.减影显像

2.延迟显像

二、方法

99mTcO4- - 201Tl显像法

静脉注射99mTcO4-2mCi, 10min后用99mTc能峰显像,后病人保持不动,静脉注射201Tl5mCi 5min后用201Tl能峰显像,两图像相减,即为甲状旁腺影像。

 99mTcO4- 99mTc-MIBI显像法:弹丸式注射显像剂后,连续记录显像剂随动脉血液流经甲状腺和被甲状腺摄取的动态变化影像,获得甲状腺及病灶部位的血流灌注和功能状况,结合甲状腺静态图像,判断甲状腺病变的血运情况。

(二)方法

采用低能通用型准直器或低能高分辨型准直器,肘静脉弹丸式注射99mTcO4- 1020mCi,同时采集图像,F/2S,20F20min后做甲状腺静态显像。

(五)     正常图像

静脉注射显像剂后,812s可见双侧颈动脉对称显影,后26s左右甲状腺开始显影,其放射性强度低于颈动脉,动脉影消退后,甲状腺逐渐显影,放射性均匀分布,颈动脉-甲状腺通过时间平均为2.57.5s

(六)     应用临床

评价甲状腺功能;

甲状腺结节良恶性的鉴别诊断。

第四节                       甲状旁腺显像

一、        原理

1.减影显像

2.延迟显像

二、方法

99mTcO4- - 201Tl显像法

静脉注射99mTcO4-2mCi, 10min后用99mTc能峰显像,后病人保持不动,静脉注射201Tl5mCi 5min后用201Tl能峰显像,两图像相减,即为甲状旁腺影像。

 99mTcO4- 99mTc-MIBI显像法:静脉注射99mTcMIBI10mCi 15min显像,后病人保持不动,静脉注射99mTc5mCi 30min后显像,两图像相减,即为甲状旁腺影像。

99mTc-MIBI双时相法:

注射99mTc-MIBI后,采集15min2-3h甲状腺部位早期和延迟显像。图像相减。

三、正常图像

正常时不显影。

四、临床应用

甲状旁腺功能亢进的诊断;

甲状旁腺瘤术前定位。

 

第四节    肾上腺皮质显像

一、        原理

胆固醇是肾上腺合成皮质激素的原料,能被肾上腺皮质细胞摄取,摄取的速度和数量与皮质的功能有关,静脉注射放射性核素标记的胆固醇后,进行显像而判断其功能情况。目前,常用的显像剂为131I-6-碘代胆固醇(131I-6-IC)。

二、方法

(一)病人准备

封闭甲状腺

停用有关药物

    摄取减少:地塞米松、心得安、螺内酯

    摄取增加:美替拉酮、避孕药、降胆固醇药物

清洁肠道

(二)显像

静脉注射23mCi 131I-6-IC后,分别与第3579天行肾上腺皮质显像。一般病人取俯卧位。

(三)地塞米松抑制试验

原理:在一定时间内给予病人一定量的外源肾上腺素如地米,通过负反馈,垂体分泌的ACTH的量减少,使正常或增生的肾上腺皮质功能减低,但肾上腺皮质腺瘤功能多为自主性,不受ACTH的影响。

方法:第1次显像1个月后,第2次注射显像剂前两天开始口服地米,4/d2mg/次,直到检查结束。

结果判定:第1次显像肾上腺皮质显像剂浓聚,第2次无变化,示肾上腺皮质腺瘤;如第2次显像原增强部位

放射性减少或不显影,则表明为肾上腺皮质增生。

三、正常图像

正常情况下,于注射显像剂后第59天较清晰显影,由于右侧肾上腺受肝内放射性影响,故右肾上腺皮质显影浓于左侧。

四、临床应用

双侧显影增强:增生性病变。

双侧显影不对称:肾上腺皮质腺瘤。

单侧显影:显影侧为肾上腺皮质腺瘤,不显影侧位正常肾上腺。不显影侧为肾上腺缺如或皮质功能不全,显影侧为正常或代偿增生的肾上腺。不显影侧为皮质癌,显影侧为正常肾上腺。

双侧不显影:少数正常人,肾上腺皮质癌,药物影响。

异位显影。

第五节    肾上腺髓质显像

一、        原理

肾上腺髓质髓合成和分泌去甲肾上腺素(NE),间位碘代苄胍(MIBG)NE的类似物,也可被肾上腺髓质摄取,用131I标记MIBG,即可获得肾上腺髓质的影像。

二、方法

封闭甲状腺和清洁肠道,停用有关药物2周以上

显像。静脉缓慢注射131I-MIBG 13mCi后分别于244872hrs显像,采用高能平行孔准直器。

三、正常图像

大多数正常人不显影,少数人在4872hrs后双侧肾上腺隐约显影;

 

 

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