山西省心血管疾病医院社区指导中心转诊单

山西省心血管疾病医院                 社区指导中心转诊单                                      年    月   日 转诊中心（站）：          医师姓名： 电话： 患者姓名：             性别：      年龄：      住址： 联系电话：                                        病历摘要： 初步诊断： 转诊目的：（请在对应项目上填写或划√）  1、门诊会诊：         会诊科室：            会诊医师  2、转住院：           科室：                接诊医师  3、医技科室检查申请项目：    患者或代理人签字： 转归：            住院：       观察：       返回社区： 接诊科室：               接诊医师： 患者及代理人签字： 注意事项： 1、 社区医师填写此单，须清楚填写协作单位名称、社区卫生服务中心（站）名称、电话、医师姓名、以便登记和及时反馈病人的详细情况。 2、 患者持此单直接到急诊科由护士协助办理有关手续，电话：6165120。                                山西省心血管疾病医院   患者姓名：             性别：        年龄：           详细住址：                           联系电话：   转诊目的：                     初步诊断：   接诊科室：             接诊医师：   转诊单位：

：                接诊医师
 3、医技科室检查申请项目：
   患者或代理人签字：
转归：            住院：       观察：       返回社区：
接诊科室：               接诊医师：
患者及代理人签字：
注意事项：
1、 社区医师填写此单，须清楚填写协作单位名称、社区卫生服务中心（站）名称、电话、医师姓名、以便登记和及时反馈病人的详细情况。
2、 患者持此单直接到急诊科由护士协助办理有关手续，电话：6165120。
  
                            山西省心血管疾病医院
  患者姓名：             性别：        年龄：        
  详细住址：                           联系电话：
  转诊目的：                  
  初步诊断：
  接诊科室：             接诊医师：
  转诊单位：